L'arrivée des salariés dans la gestion mutualiste s'est faite en trois temps : d'abord circonscrite aux oeuvres sanitaires et sociales, pour le personnel médical et paramédical, elle a ensuite touché les structures administratives, unions et organisations nationales. Après la Seconde guerre mondiale, la mise en place de la complémentaire santé et l'extension des services complexifiant la gestion mutualiste, la très grande majorité des mutuelles s'est pourvue d'un personnel administratif. Actuellement, les quelques 2500 organisations adhérentes à la Fédération nationale sont administrées par 150 000 élus et emploient environ 50 000 salariés.

Si d'un point de vue strictement réglementaire, ce changement d'échelle n'a pas remis en question le pouvoir politique délégué aux administrateurs par l'assemblée générale des sociétaires, tous égaux en droits et en devoirs, dans la réalité, la mutualité a dû prendre en compte cette nouvelle donne. En effet, afin d'éviter les discordances entre cadres salariés et élus, il convient de définir le partage des compétences et des responsabilités. A priori, la maîtrise technique appartient plutôt aux salariés, mais ce sont bien les administrateurs qui ont mandat pour tracer l'orientation stratégique et politique de l'organisation en conformité avec le Code de la mutualité. Les élus demeurent les garants des valeurs mutualistes. Pour autant, mutuelles, coopératives et associations ne sont pas davantage que les autres employeurs à l'abri des conflits sociaux déclenchés par les salariés. Dans ce cas, l'arbitrage entre l'intérêt des adhérents et celui des salariés peut s'avérer délicat.

L'absence d'actionnaires à rémunérer dans les entreprises d'économie sociale élimine une source de ces conflits d'intérêts qui caractérisent les entreprises capitalistes. En économie sociale, prévaut la double qualité de l'usager-sociétaire, qui est à la fois consommateur et acteur ; toutefois, dans une coopérative, le fait que tous les usagers ne soient pas sociétaires comporte un risque de banalisation. Ce n'est pas le cas dans une mutuelle santé, où les bénéficiaires des prestations sont obligatoirement adhérents.